فارماکوویژیلانس

گزارش عوارض دارویی

اگر پس از مصرف یکی از محصولات ما عارضه‌ای دیده‌اید، آن را اینجا گزارش کنید. گزارش شما در بهبود ایمنی دارو نقش مستقیم دارد.

۱مشخصات بیمار
۲داروی مصرف‌شده

قرص، کپسول، شربت و…

۳شرح عارضه
۴داروهای همزمان

اگر داروی دیگری همزمان مصرف می‌شده، اینجا بنویسید.

۵مشخصات گزارش‌دهنده

اگر گزارش‌دهنده خودِ بیمار نیست، این بخش را پر کنید.

مدارک ضمیمه

حداکثر ۵ فایل، هرکدام تا ۵ مگابایت. فقط PDF، JPG، PNG یا WebP.

    فیلدهای ستاره‌دار الزامی‌اند.

    اطلاعات پزشکی این فرم محرمانه است و فقط برای بررسی همین گزارش استفاده می‌شود.