این فرم برای گزارش عوارض دارویی می‌باشد. لطفاً در صورت وقوع هر گونه عارضه دارویی، به ما اطلاع دهید. This form is for reporting adverse drug reactions. Please inform us if you experience any adverse drug reactions. لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.مشخصات بیمار / Patient profileنامنام خانوادگیجنسیت /genderزن / Womanمرد / Menباردار / Pregnantبله / Yesخیر / Noسوابق بيماري / Disease Recordsمشخصات داروي شرکت هیتکو مشکوک به ايجاد عارضه مي باشد / The medicinal properties of Hitco Company are suspected of causing complicationsعارضه يا عوارض مشاهده شده / Observed complication or complicationsآيا عارضه منجر به فوت شده؟ / Has the complication led to death?بله / Yesنه / Noآيا عارضه منجر به بستري شدن در بيمارستان شده؟ / Has the complication led to hospitalization?First Choiceبله / Yesنه / Noآيا عارضه برطرف شده؟ / Has the problem been resolved?First Choiceبله / Yesنه / Noداروهايي که همزمان با داروي مشکوک استفاده شده است / Medicines that have been used at the same time as the suspected medicineمشخصات فرد گزارش دهنده / Details of the reporting personنامنام خانوادگیUpload's Files Click or drag a file to this area to upload. مدارک ضميمه / Attached documentsثبت
