pharmacovigilance - Hitco Holding

این فرم برای گزارش عوارض دارویی می‌باشد. لطفاً در صورت وقوع هر گونه عارضه دارویی، به ما اطلاع دهید.
This form is for reporting adverse drug reactions. Please inform us if you experience any adverse drug reactions.

مشخصات بیمار / Patient profile

نام

نام خانوادگی

سوابق بيماري / Disease Records

مشخصات داروي شرکت هیتکو مشکوک به ايجاد عارضه مي باشد / The medicinal properties of Hitco Company are suspected of causing complications

عارضه يا عوارض مشاهده شده / Observed complication or complications

داروهايي که همزمان با داروي مشکوک استفاده شده است / Medicines that have been used at the same time as the suspected medicine

مشخصات فرد گزارش دهنده / Details of the reporting person

نام

نام خانوادگی

Upload's Files

Click or drag a file to this area to upload.

مدارک ضميمه / Attached documents