گزارش عوارض دارویی
فرصت‌های شغلی
ENG
صفحه اصلی
درباره ما
تاریخچه
هیئت مدیره
جوایز
ظرفیت‌های هیتکو
مسئولیت اجتماعی
محصولات
شرکت های زیرمجموعه
اخبار
بلاگ
شرکت های همکار
ارتباط با ما
تماس با ما
همکاری با هلدینگ
انتقادات و پیشنهادات
☰
صفحه اصلی
محصولات
شرکت های زیرمجموعه
شرکت های همکار
بلاگ
اخبار
درباره ما
تاریخچه
هیئت مدیره
جوایز
ظرفیت‌های هیتکو
مسئولیت اجتماعی
ارتباط با ما
تماس با ما
فرصت های شغلی
انتقادات و پیشنهادات
گزارش عوارض دارویی
×
گزارش عوارض دارویی
این فرم برای گزارش عوارض دارویی می‌باشد. لطفاً در صورت وقوع هر گونه عارضه دارویی، به ما اطلاع دهید.
This form is for reporting adverse drug reactions. Please inform us if you experience any adverse drug reactions.
مشخصات بیمار / Patient profile
First Name / نام
Last Name / نام خانوادگی
Phone / تلفن همراه
آدرس محل سکونت / Address
سن / Age
*
جنسیت /gender:
مرد / Men
زن / woman
*
باردار / Pregnant:
خیر / No
بله / Yes
سوابق بيماري / Disease Records
سابقه حساسيت به دارو،مواد غذايي و رنگ ها / History of allergy to medicine, food and colors
در صورت وجود بيماري زمينه اي و يا سابقه بيماري موارد را توضيح دهيد. / If there is an underlying disease or a history of the disease, explain the cases.
سابقه هر گونه عارضه دارويي تجربه شده در گذشته / History of any drug complications experienced in the past
در صورت وجود بيماري زمينه اي و يا سابقه بيماري موارد را توضيح دهيد. / If there is an underlying disease or a history of the disease, explain the cases.
مشخصات داروي شرکت هیتکو مشکوک به ايجاد عارضه مي باشد / The medicinal properties of Hitco Company are suspected of causing complications
Medicine Name / نام دارو
Drug Form / شکل دارو
Amount and Method of Taking Medicine / مقدار و نحوه مصرف دارو
Lot Number / شماره سری ساخت
Production Date / تاریخ تولید
Expiration Date / تاریخ انقضا
عارضه يا عوارض مشاهده شده / Observed complication or complications
Description of the Complication / شرح عارضه
تاريخ شروع عارضه / Date of onset of the complication
*
آيا عارضه منجر به فوت شده؟ / ?Has the complication led to death
خیر / NO
بله / Yes
*
آيا عارضه منجر به بستري شدن در بيمارستان شده؟ / ?Has the complication led to hospitalization
خیر / NO
بله / Yes
*
آيا عارضه برطرف شده؟ / ?Has the problem been resolved
خیر / NO
بله / Yes
اقدامات و درمان هاي صورت گرفته جهت مديريت عارضه ؟ / ?Measures and treatments taken to manage the complication
داروهايي که همزمان با داروي مشکوک استفاده شده است / Medicines that have been used at the same time as the suspected medicine
Medicine Name / نام دارو
Drug Form / شکل دارو
مقدارو نحوه مصرف دارو / Amount and method of taking medicine
برند / Brand
مشخصات فرد گزارش دهنده / Details of the reporting person
First Name / نام
Last Name / نام خانوادگی
Phone / تلفن همراه
شغل و تحصيلات / Job and Education
شهر و استان محل سکونت / City and province of residence
مدارک ضمیمه / Attached documents
فایل خود را از اینجا بارگذاری کنید!
We accept PDF, DOC, DOCX, JPG and PNG files
ثبت
↑